Ebbe Hansson, Älvsbyn, led av cancer och grav afasi och han hade hemtjänst sex gånger dagligen och en gång på natten.
Fredagen den 8 juni 2012 kände han bröstsmärtor och hemtjänsten följde honom till vårdcentralen. Där togs prover och han skickades till Piteå älvdals sjukhus för att en hjärtinfarkt misstänktes.
På sjukhuset undersöktes Ebbe Hansson men eftersom han då inte hade ont i bröstet skickades han hem.
Kommunikationen var inte helt klar, Ebbe Hansson hade afasi, men enligt Socialstyrelsen rapport ska han ha visat upp sina nycklar och kommunicerat med personalen att han hade någon som tog hand om honom när han kom hem.
Kanske tänkte han då på hemtjänsten som tog hand om honom dag och natt i vanliga fall.
Ebbe Hansson åkte taxi hem.
Måndag den 11 juni hittades Ebbe Hansson död i sin säng till följd av en massiv hjärtinfarkt.
Förvriden i smärtor
Ingen hade besökt honom under helgen. Enligt obduktionen dog han två och ett halvt dygn efter han kom hem, under natten mot måndagen.
Barnen som, mot inrådan, såg sin döde far, ångrade sig sedan.
– Jag ville se honom, efter allt som hänt ville jag förvissa mig om att det verkligen var han. Han lilla kropp var stel och förvriden i smärtor. Hans ansikte var en grimas. Det var inget fint avsked, säger Susanne Hallin.
Älvsby kommun har ansett att landstinget gjort fel och gjort en lex Sarah-anmälan av landstinget. Men formellt går det inte att anmäla andra verksamheter och Socialstyrelsen behandlade inte anmälan.
Landstinget anmälde händelsen i en lex Maria. Socialstyrelsen skriver att det var brister i kommunikationen när varken hemtjänsten eller anhöriga kontaktades när Ebbe Hansson skickades hem. De anser att de åtgärder som sjukhuset gjort för att förhindra att något liknande händer igen var tillfredsställande och nöjer sig med det - ärendet avslutas.
Susanne Hallin anser att kommunen ska ta på sig sitt ansvar för det som hänt.
– Kommunen skickade iväg pappa till sjukhuset utan att ta reda på om han lades in eller inte. Han var aldrig inskriven på sjukhuset. Det är som om hemtjänsten kan säga att de inte har något ansvar för en kund som åker till vårdcentralen.
Anhörigas möten med Älvsby kommun har alla slutat i att kommunen sagt: vi har inte gjort fel. Enligt kommunen var Ebbe Hansson tvungen att trycka på sitt larm för att få hjälp.
Men larmknappen, som han normalt hade runt handleden, hittades i köket.
– Pappa hade fruktansvärda fantomsmärtor från sina amputerade ben och smärta av sin cancer. Det är inte troligt att han själv valt bort att få sitt morfinplåster bytt, det var planerat till lördagen, eller de andra smärtstillande han tog. Tror de verkligen att han inte ville att den fulla kisspåsen skulle tömmas och han inte ville ha mat?
Kommunen måste ta sitt ansvar
Ebbe Hallin var svårt sjuk i cancer och Susanne Hallin och syskonen visste att han var döende. De hade lovat att han inte skulle behöva ha ont och att han inte skulle vara ensam när han dog.
– Ingen annan ska behöva gå igenom det pappa fick uppleva sina sista dygn i livet. Vi fråntogs rätten att ge honom en värdig död. Vi vill inte sätta dit någon enskild i hemtjänsten, verkligen inte. Men kommunen måste ta på sig sin del i misstagen. De hade ett ansvar.
Nu har syskonen gjort en ny anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
– Om de gör en oberoende utredning så nöjer vi oss med det de kommer fram till.
IVO kommer att göra två separata utredningar kring händelsen.