Mannen kom via sin dotter akut till folktandvården i Boden.
Tandläkaren som behandlade mannen har nu slagit larm till kommunen.
Skavsår i käken
Mannen hade mycket matrester i munnen och tandsten. Hans tandprotes i över- och underkäken var inte rengjord på mycket länge. Den var fullständigt plackbelagd.
I underkäken hade mannen ett mycket smärtsamt skavsår.
Som en konsekvens av de stora bristerna i den dagliga munhygienen hade mannen drabbats av infektion och näringsproblem med undernäring som följd.
Lidande
Han hade gått ned i vikt och utsatts för både psykiskt och fysiskt lidande som följd av att inte vara ren i munnen, skriver tandläkaren i sin avvikelserapport.
Hon behandlade mannen och kontaktade både sjuksköterska och enhetschef på boendet.
Stora brister
Tandläkaren skriver också att hon ser stora brister inom omsorgen när det gäller de gamlas dagliga munhygien. Hon anser att det krävs information och utbildning.
Hon föreslår att varje vårdtagare får ett schema där man dokumenterar munvården och att man kontrollerar tandstatusen på alla nya vårdtagare.
Analys
Kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska, Maiden Karlberg, har vidtagit åtgärder med anledning av anmälan.
I det aktuella fallet ska det göras en händelseanalys och uppföljning.
Hon avser att föra upp kritiken för den bristande munvården i stort till ledningsnivå för att kunna sätta in åtgärder.
Maiden Karlberg anser att munvården är en mycket viktig del i den personliga omvårdnaden.