Brukaren bor i egen bostad och har assistans genom Bodens kommun.
En natt i augusti upptäckte en anställd i samband med ett toalettbesök att brukaren hade blåmärken som hen inte sett tidigare. Assistenten kontaktade sin enhetschef, som i sin tur kontaktade ansvarig sjuksköterska. Sköterskan dokumenterade händelsen och fotograferade blåmärkena på brukarens kropp.
Dagen därpå upprättades en avvikelserapport. Det finns inga anteckningar om någon händelse som skulle kunna förklara på viket sätt blåmärkena har uppstått.
Ansvarig sjuksköterska gick tillsammans med enhetschefen igenom bilderna och de konstaterade att blåmärkena uppkommit av någon annans handpåverkan, det var tydliga greppmärken.
Kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska, MAS, informerade om att läkare skulle undersöka brukaren för att utreda om det fanns medicinska bakomliggande faktorer. Det fanns det inte, utan läkaren bedömde att brukaren hade färska blåmärken på höger överarm med tydliga tumavtryck, som var uppenbara greppmärken. Det fanns både gamla och nya märken.
Då brukaren saknar förmåga att kommunicera verbalt kan hen inte berätta vad som hänt eller när.
Eftersom det fanns en misstanke om att brukaren utsatts för fysiskt våld kontaktade enhetschefen polisen för en eventuell anmälan, men uppmanades att avvakta eftersom man inte lyckats identifiera någon misstänkt gärningsperson.
Bodens kommun har i sin utredning inte lyckats identifiera bakomliggande orsaker till det inträffade. Det har inte gått att konstatera om det har skett brister i omsorgen relaterat till personalen eller andra aktiviteter som brukaren har deltagit i.
Kommunen har vidtagit åtgärder för att förebygga liknade händelser, bland annat säkerställt att personalen följer och tillämpar gällande rutiner och arbetssätt.
Avdelningschefen Gunmarie Bjurholt gjorde bedömningen att det inträffat ett allvarligt missförhållande som drabbat den enskilde negativt. Hon gjorde en Lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
– Det man kan göra är att utreda om händelsen är kopplad till någon personal, men det gick inte att fastställa. Alla chefer tänker att vi ska skydda brukaren och förebygga att det inte händer igen. Vi vidtar omedelbara och planerade åtgärder. Lex Sarah är ett bra verktyg för skydda brukarna.
Inspektionen har nu avslutat ärendet utan att vidta ytterligare åtgärder.