Kvinnan hade blivit beviljad hemtjänst och hemsjukvård och bälteskravet fanns inskrivet i besöksplanen och på lappar hos kvinnan. vid ett morgonebsök i september blev inte kvinnan fastspänd när personalen lämnade henne vilket ledde till fallet ur rullstolen och höftfrakturen. Kvinnan upptäcktes efter en halvtimme när nästa personalstyrka.
Inte följt reglerna
Undersköterskan kontaktade sjuksköterskan i hemsjukvården som kom på hembesök, läkare kontaktades och en akutremiss skrevs för röntgen. Bodens kommuns egen utredning efter Lex Maria-anmälan till enheten för vård och omsorg visar att personalen inte följt föreskrifterna. Deras föreslagna åtgärd är bättre handledning av personal och att kvinnans vård och omsorgsinsats dokumenteras i journalen och i den samordnade individuella planen.