NSD bollar den frågan till Marie-Helene Ståhl som är tillförordnad verksamhetschef för äldreboendena i Boden.
Läs mer: "Mamma bröt sex revben"
Läs mer: Allvarliga brister anmälda
Bland annat har dokumentationen inte varit tillräcklig för att säkerställa att den vård som Robert Wallsténs mamma dagligen behöver är av god kvalitet. Varken vilka insatser eller hur de ska utföras finns tydligt dokumenterade.
– Generellt när det gäller dokumentationen inom socialförvaltningen så ska vi kunna det. Vi måste se över hela våran kedja. Vi har ju våra styrdokument där det står hur vi ska agera, svarar Marie-Helene Ståhl.
Ni påpekar själva att personal inte har följt rutiner och riktlinjer i en rad avseenden. Det är inte en sak som fallerat, utan flera. Hur kan det brista på så många olika punkter?
– Om vi upptäcker en avvikelse måste vi titta på hur det ser ut med de olika punkterna. Handlar det om informationsöverföring så måste vi titta på hur mötesstrukturen ser ut. Gäller det genomförandeplaner måste vi kika på hur de ser ut. Våra genomförandeplaner ska vara en vägvisning hur man ska få sin insats, inte bara att jag ska få en insats. De är ett verktyg för våra medarbetare.
Du svarar fortfarande inte på frågan.
– Jag kan inte gå in på det här enskilda ärendet, säger Marie-Helene Ståhl.
Man har inte gjort avvikelserapport vid en fallolycka med allvarliga skador som följd, man har brustit i dokumentation och inte följt rutiner i flera sammanhang. Hur är det möjligt?
– När det kommer fram måste vi skyndsamt utreda det och sätta oss ned i verksamheterna att jobba med de här bristerna.
NSD får helt enkelt inget svar den frågan.
Det här är ju en ledarskapsfråga.
– Jag kan inte uttala mig.
Men brister det i ledarskapet?
– Nej, det kan jag inte uttala mig om att det gör, absolut inte. Det måste jag få en chans att undersöka och det kan jag inte gå in på alls. Utan man får vända på alla stenar när vi får in en avvikelse och analysera vad det är som brister. Alla avvikelser är allvarliga och jag beklagar dem, men vi jobbar med det och försöker se hur vi kan eliminera det här och bli bättre så att vår brukare får en trygg och säker vård, säger Marie-Helene Ståhl.
Även när man tittar de åtgärder ni bedömer måste genomföras så pekar ni på chefsansvaret. Är bristerna i ledarskapet grundorsaken?
– Jag kan inte gå in i enskilda fall.
Men frågan om ledarskapet är otillräckligt inom den här verksamheten berörs inte av den enskildes sekretess.
– Om det finns många brister måste vi titta på grundorsaken och försöka hitta lämpliga åtgärder så att vi kommer upp på banan igen och jobbar som vi är satta att göra. Vi tar hand om alla våra risker och avvikelser på ett systematiskt sätt. Det är viktigt att gå till botten med grundorsaken så att man inte tror att det räcker med snabba åtgärder. Avvikelsehantering är en viktig del i vår verksamhet, säger Marie-Helene Ståhl.
NSD har kontaktat socialnämnden ordförande BéatriceÖman om en kommentar, men hon avböjer.
– Jag kommenterar eller diskuterar inte verksamhetsfrågor som rör ett enskilt ärende.