Kvinnan hade personlig assistans och i samband med morgonbestyren så bad assistenten kvinnan att vänta när hon försökta ta av sig pyjamaströjan. Assistenten höll på att ta fram rena kläder.
Kvinnan hade trakeostomi, ett andningsrör i halsen. Tröjan fastnade och röret slets ut.
Kvinnan fick ingen luft. Hon lades på golvet och personalen påbörjade hjärt- och lungräddning. Ambulansen tillkallades och kvinnan blir inlagd på sjukhuset där hon senare avled.
Kommunen har gjort en anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Enligt kommunens internutredning gör den medicinskt ansvariga sjuksköterskan, MAS bedömningen att det var en mycket olycklig händelse, men att personalen som arbetade med kvinnan gjorde ett bra jobb.
Läkarbedömningen var att kvinnan skulle kunna få svårt att andas om andningsröret åkte ut. Men enligt MAS:en visste ingen att kvinnan inte skulle få luft. Personalen handlade enligt handlingsplanen.
IVO kräver in kompletterande uppgifter och vill bland annat ha in en redogörelse av den berörda personalen.