Kvinnan kom till ett boende i Boden efter en stroke. I början av september föll hon ur rullstolen. Personalen som hittade henne upplevde att det var mycket blod på golvet.
Nattsköterskan plåstrade om henne och ordinerade tillsyn.
Drygt en månad senare fördes hon till sjukhuset på grund av nedsatt allmäntillstånd och efter ytterligare nästan en månad visade en hjärnröntgen en gammal blödning mellan hjärnan och skallbenet.
Upptäckte brister
Kommunen gjorde en händelseanalys, som anhöriga var missnöjda med. De hade dessutom inte fått information om fallet på en gång.
En ny analys visade på brister i uppföljning av akut sjukdom och rutiner för läkarkontakt, bristande kommunikation med anhöriga och hög vårdtyngd.
Kommunen har vidtagit åtgärder och gjort en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.