Kvinnan bodde tillfälligt på kommunens korttidsboende.
En kväll larmade kvinnan och personalen hittade henne liggande på golvet. Hon hade slagit sig i huvudet och personalen upplevde att det var mycket blod på golvet.
Opererades i Umeå
Sjuksköterskan tillkallades. Kvinnan hade blod i höger näsborre och ett sår vid höger öga. Sköterskan plåstrade om henne.
Ett par månader senare när kvinnan låg inne på sjukhuset upptäcktes vid en röntgen att hon hade en gammal skallskada. Hon hade en blödning mellan hjärnans hinnor och opererades senare i Umeå.
Lex Maria-anmälan
Kommunen gjorde en Lex Maria-anmälan. En utredning visar att det fanns brister och efter händelsen har kommunen vidtagit flera åtgärder.
Bland annat har den infört nya rutiner för läkarkontakt vid akuta sjukdomar och skador. Tidigare låg mycket ansvar på sjuksköterskorna, att själva göra en medicinsk bedömning. Nu ska läkare kontaktas när en patient faller och får en skallskada.
Utökad konsultationstid
Läkarnas konsultationstid har utökats till tre timmar per vecka och för att förbättra vården på Bodens korttidsboende har en sjuksköterska anställts i februari. Sköterskan ska medverka i planeringen av vården.
Inspektionen för vård och omsorg konstaterar att kommunen fullgjort sin skyldighet och avslutar ärendet.