Kvinnan som var i palliativt skede bodde fortfarande hemma, men hade legat på sjukhuset. När hon blev utskriven därifrån i november förra året kontaktades anhöriga och verksamhetschefen för hemtjänstföretaget.
En anhörig upptäckte efter en tid att kommunens nattpatrull inte kom till kvinnan på nätterna.
Kommunen gjorde en Lex Sarah- anmälan till socialstyrelsen i december. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan bedömde att kvinnan utsatts för en påtaglig risk för att försummelsen kunnat orsaka allvarliga konsekvenser.
Hemtjänstföretaget lämnade en Lex Sarah anmälan först i mars månad i år.
Rutinen i kommunen är att hemtjänsten dagtid meddelar nattpatrullen när en vårdtagare kommer hem från sjukhuset. Den har också ett databaserat journalsystem där det ska dokumenteras.
Systemet är gemensamt för hemtjänstutförarna.
Av kommunens utredning framgår att kvinnans hemkomst inte gick att utläsa i hennes vård- och omsorgsjournal. Den första anteckningen gjordes först flera dagar senare.
Av hemtjänstföretagets analys framgår att det saknades skriftliga rutiner om ansvaret att informera den kommunala nattpatrullen. Den muntliga rutin som fanns sedan tidigare glömdes bort och orsaken var den mänskliga faktorn.
Kommunen har gjort en översyn av sina rutiner och dessa ska vara kända både inom kommunen och av privata utförare. Hemtjänstföretaget har tagit fram skriftliga rutiner.
Socialstyrelsen bedömer att kommunen och hemtjänstföretaget vidtagit tillräckliga åtgärder för att undanröja missförhållandet.