Anmälan enligt Lex Maria har skickats till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Kommunen har utrett händelsen.
På natten föll vårdtagaren i badrummet. Hen låg på vänster sida om toaletten när personalen upptäckte vad som hänt. Vårdtagaren hade inga synliga skador, men klagade över smärta i ryggslutet.
På morgonen tillkallades sjuksköterskan eftersom vårdtagaren jämrade sig på grund av värk, inte kunde ligga ned i sängen, mådde illa och var medtagen. Senare kom en läkare till boendet och patienten skickas till sjukhuset för röntgen.
Röntgen visade inte några frakturer.
Fortfarande tre veckor efter fallet besvärades vårdtagaren av ryggsmärtor. Sköterskan kontaktade läkaren som skickade patienten ånyo till sjukhuset.
Vid en datortomografi upptäcktes en fraktur på en ländkota. Vårdtagaren fick en korsett och smärtlindrig.
Efter ytterligare en tid gick vårdtagaren med rollator eller använde rullstol, men hade fortfarande smärta i ryggen och var mindre rörlig än tidigare.
En bidragande orsak till fallet bedöms vara att det saknades stödhandtag på vänster sida om toaletten i badrummet. Stödet hade inte monterats tillbaka efter en renovering.
Verksamheten har vidtagit åtgärder för att förebygga nya fall, men den medicinskt ansvariga sjuksköterskan skriver i sin rapport att fall är vanliga på äldreboende.
Förutom att montera in stödhandtaget har man bland annat installerat rörelselarm och satte även in extra tillsynsbesök.