Vårdgivaren är skyldig att utreda och till IVO anmäla händelser som medfört eller har kunnat medföra allvarlig vårdskada. Syftet med utredningen ska så långt det är möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det. lex Maria-anmälan rör här en Bodenpatient som inte fick ett besked om det var en godartad tumör eller en cancertumör som patienten drabbats av. Identifierade bakomliggande orsaker i detta fall är främst bristande remissbevakning, brister i informationsöverföring samt brister i bevakning av väntelistor vid bild och funktionsmedicin.
IVO, institutionen för vård och omsorg, har nu tagit ett beslut. Man bedömer att vårdgivaren trots begärd komplettering, inte har utrett händelsen i nödvändig omfattning. I vårdgivarens utredning kvarstår fortfarande brister. Vårdgivaren Region Norrbotten har inte säkerställt att remisshanteringen fungerar i enlighet med lagen. Nya uppgifter i kompletterande svar har också kommit in som inte överensstämmer eller framgår av vårdgivarens initiala utredning. En fullständig redovisad åtgärd saknas också gällande skriftlig och muntlig information till patienten. Enligt IVO har vårdgivaren inte fullgjort sin skyldighet att utreda händelser som kan ha medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Den skyldigheten framgår av patientsäkerhetslagen. IVO avslutar lex Maria-anmälan men kommer att öppna ett nytt ärende för den fortsatta granskningen.