Socialstyrelsen kräver, liksom flera gånger tidigare, att vårdprogrammet ska införas och följas, att strukturerade självmordsriskbedömningar ska göras, att rutiner för journalföring inklusive uppgifter själmordsrisk och vårdplanering ska ses över och att verksamhetens egna föreslagna åtgärder ska följas upp.
Trots de brister som Socialstyrelsen kommer fram till i sin utredning framkom i sjukhusets egen interutredning inga direkta orsaker till självmordet.
Patient i flera år
Mannen hade varit patient sedan några år tillbaka på grund av nedstämdhet.
Efter ett allvarligt självmordsförsök vårdades han på Sunderby sjukhus och därefter flyttade han över till vuxenpsykiatrin i Piteå.
Mannen hade inom en kort tid förlorat en närstående genom dödsfall. Under vårdtiden på sjukhuset fick han permissioner. En gång nekades han permission på grund av att sköterskan bedömde risken för självmord som väldigt stor.
Premission för begravning
Han beviljades dock permission för att delta i begravningen. När han inte kom tillbaka till sjukhuset ringde en sköterska och fick sedan tag i mannen son, som berättar att pappan hittats död i bostaden.
Ansvariga på vuxenpsykiatrin i Piteå föreslår åtgärder på åtta punkter bland annat bättre rutiner för kontakt med närstående, att använda vedertaget bedömningsunderlag vid bedömning av risken för självmord och att förbättra introduktionen av ny personal i det självmordsförebyggande vårdprogrammet.
Socialstyrelsen påpekar dock att det saknas tidplan, exempelvis när de vidta åtgärderna ska följas upp.
I det här fallet hade patienten vårdats på sjukhuset omkring tre veckor efter ett allvarligt självmordsförsök. Under den tiden finns inte någon dokumenterad bedömning av suicidrisken i mannens journal.
I vårdprogrammet manas till uppmärksamhet när flera riskfaktorer förekommer samtidigt. Socialstyrelsen konstaterar att flera av de här riskfaktorerna fanns hos patienten och att vuxenpsykiatrin i Piteå har brustit.