Anledningen var att hemtjänsten en morgon upptäckte att mannen hade suttit uppe en hel natt och därmed drabbats av vätskefyllda ben. mannen hade själv avsagt sig hjälp med att gå och lägga sig kvällen innan.
Vid upptäckten hjälpte hemtjänstpersonalen mannen upp från sin stol och då såg man även att det fanns avföring i inkontinensskyddet. På grund av att mannen hade svårt att förflytta sig och personalen var ensam så fanns det inga möjligheter att få mannen till toaletten. I stället hjälptes han i säng och somnade.
Vid lunch kom nästa hemtjänstinsats och då sov mannen och personalen gjorde bedömningen att mannen inte skulle väckas. Likaså vid nästa insats, då mannen bara fick dryck vid sängkanten.
Informationen om avföringen i inkontinensskyddet överfördes aldrig till kvällspersonalen, utan det var först morgon efter som mannen fick hjälp att duscha.
Hemtjänsten anmälde sig själv efter Lex Sara och har vidtagit åtgärder efter kritik från Inspektionen för vård- och omsorg.