Kvinnan genomgick en stomioperation på Sunderby sjukhus och där noterades postoperativ problematik. En remiss skickades till Gällivare sjukhus dit kvinnan flyttades. Personal uppmärksammade att hon inte orkade med rehabilitering. Kvinnan fick blödningar, allvarlig uttorkning och en stroke.
En anhörig till kvinnan anmälde att kommunikationen mellan vårdinrättningarna brustit, något som IVO också anser i kritik mot landstinget. Signeringar och avdelningsinformation saknades delvis.
IVO menar att de två läkarna brustit i att säkerställa patientens vätskebalans under vårdtiden. En av läkarna får också kritik för uppföljning av provsvar, något som kunnat förhindra kvinnans försämrade tillstånd.