Mänskliga faktorn bakom felaktig mat
"Den mänskliga faktorn har felat, vi har inget annat att skylla på".Det säger Matlagets ledning i sin utredning om orsaken till att tre elever i Sjöparksskolan fick fel specialkost och måste föras till sjukhus.
i Sjöparksskolans matsal fredagen den 29 januari i år, vilket NSD berättat om tidigare.
Detta resulterade i att han drabbades av andnöd och måste behandlas med adrenalinspruta och syrgas i Gällivare sjukhus under påföljande natt.
På begäran av kommunens kostchef, åttaåringens föräldrar och Arbetsmiljöverket inleddes en grundlig utredning av det inträffade. Utredningen, som gjorts av Matlagets verkställande direktör Annchatrin Haglund och kostchef Lena Sandberg, blev klar i förra veckan.
Tydlig innehållsförteckning
Den visar att innehållsförteckningen på kartongerna till de specialkoster som skickades ut till Sjöparksskolan den 29 januari klart och tydligt talar om att pannkakorna i dem innehåller ägg.
Matlaget hade tidigare använt en annan pannkaka som varit fri från gluten, mjölk och även ägg. Utredningen säger att dietkokerskorna gått på gammal vana och tagit för givet att det var samma sorts pannkakor de skickade ut denna fredag.
"Ouppmärksamhet och slentrian kan ha varit orsaken till att vi skickade ut fel specialkoster", säger Matlagets ledning.
Åtgärderna som det kommunala matbolaget vidtagit är att ta bort pannkakan från skolmatsedeln tills vidare. Samtidigt ser det över hela skolmatsedeln för att arbjuda en helt ägg- och sojafri kost framöver. När hel- och halvfabrikat används ska innehållsförteckningen följa med från kartong till matlåda och möjligheter till direktkontakt med tillagningsköket ska alltid finnas.
Dubbel kontroll
En dietkokerska ska avsättas för att skriva ut etiketter till matlådorna och kokerskorna ska dubbelkolla varandra när maten sätts in i transportskåpen.
I förebyggande syfte planerar Matlaget in mer utbildning för de egna kokerskorna och ett önskemål är att också mottagningskökens personal ska få samma utbildning.
NSD har sökt Matlagets verkställande direktör Annchatrin Haglund och även kommunens kostchef Gerd Gustafsson under måndagen utan att nå dem.
Ärendet behandlas vidare hos Arbetsmiljöverket.
Så jobbar vi med nyheter