Den boende hade fått sin morgonmedicin vid 8-tiden på morgonen och avböjt frukost. Sedan blev brukaren lämnad ensam utan tillsyn fram till 13.30, då personal som skulle jobba eftermiddag uppmärksammade situationen. Bland annat hade inte inkontinensskyddet bytts. Brukaren kan inte själv ta sig ur sängen eller larma personalen.
Händelsen är lex Sara-anmäld av MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska). Av anmälan framgår att två av tre i personalen som arbetade saknar vårdutbildning.