Enligt en lex Sarah-anmälan uppes peronalen inte ha märkt att besöket avslutades och satte därför inte på larmet.
När en annan anhörig kom på besök cirka en timme senare upptäcktes personen liggandes på golvet. Det är oklart hur länge personen legat där.
Efter händelsen har nya rutiner tagits fram för larmets hantering vid besök, enligt anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).