Kalix kommun har anmält händelsen till Ivo.
Det framgår av den lex Maria-anmälan som socialnämnden vid Kalix kommun gjort till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
Anmälan är inskickad i slutet av maj, men vilket datum olyckan inträffat är belagt med sekretess i handlingen.
Händelseförloppet som beskrivs är att mannen under morgontimmarna vält med rullstolen genom att den tippat bakåt. I samband med fallet slog han huvudet i ett bordsben.
Inledningsvis hade mannen inga direkta symtom, förutom viss smärta i nacken och lätt huvudvärk. Men under eftermiddagen/kvällen uppstod andra symtom i form av starkare huvudvärd, och även smärta bakom ögonen och synbortfall.
Jourhavande sjuksköterska bedömde inte symtomen som tillräckligt allvarliga för att föranleda en läkarkontakt, men en timme senare hade ytterligare sjukdomssymtom tillstött och mannen skickades då till akuten, där han konstaterades ha fått en kraftig hjärnblödning.
Dagen efter dog mannen. "Sannolikt är hjärnblödningen och dödsfallet en konsekvens av fallet med rullstolen", skriver kommunen i anmälan.
Utredningen har visat att mannen dagen innan händelsen åkt taxi till dialys, och att tippskydden sannolikt inte fällts ned efter den färden.
Vårdgivaren ser nu över rutiner efter händelsen. Bland annat ska personalen ha för vana att alltid kontrollera att tippskydd på rullstolar är nedfällda.