Bakgrunden framgår av handlingar i ärendet.
Den 72-årige mannen hemmahörande i östra Norrbotten skulle till Kalix sjukhus för undersökning och provtagning.
Vid ett uppföljande besök där lades han in för fortsatt utredning och röntgen.
Det visade sig att mannen hade 99 procents förträngningar i halsens blodkärl, på båda sidorna, och bedömningen var att han skulle skickas akut till Umeå universitetssjukhus.
Vid Kalix sjukhus bestämdes att mannen skulle åka buss till Umeå, detta då det inte fanns instruktioner om att han skulle färdas på annat sätt.
72-åringen hittades några mil innan ankomsten till Umeå, djupt medvetslös, och ambulans tillkallades att möta upp bussen.
Mannen hade fått en så svår stroke, att hans liv inte gick att rädda.
"Dom var väldigt frågande i Umeå, överläkaren, till att 72-åringen (namnet) hade satts på buss utan någon som helst dialog med dom i Umeå om färdsättet" skriver en av mannens anhöriga i anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Anhöriga anser att mannen skulle ha fått åka ambulans, med övervakning av sjukvårdspersonal, till Umeå.
Ansvariga vid Kalix sjukhus har svarat Inspektionen för vård och omsorg bland annat följande:
"Det vanligast förekommande transportsättet vid överflyttning dit (till Umeå, reds anm) är Comfort buss om inte ansvarig läkare bedömt att annat transportsätt måste användas."
Vidare har de sagt att skriftliga rutiner för hanteringen saknats och att sådana nu har upprättats.
Inspektionen för vård och omsorg säger att ett felaktigt beslut togs när patienten transporterades med buss till sjukhuset i Umeå.
De skriver i beslutet att eftersom det är en kedja av händelser som ledde till beslutet, och det saknades rutiner, kan ingen enskild läkare hållas ansvarig för det inträffade.
IVO skriver vidare att de riktar kritik gentemot Norrbottens läns landsting för brister avseende att planera, leda och kontrollera verksamheten vid den aktuella kliniken, Kalix sjukhus, vid tiden för händelsen.
Eftersom verksamheten vidtagit åtgärder och tagit fram rutiner, avslutar IVO ärendet utan ytterligare åtgärder.