Det är närstående till en kvinna som vårdades i livets slutskede som står bakom anmälan.
De anser att hon utsattes för onödigt lidande och kroppslig skada på grund av dåligt insatt och uppföljd smärtlindring och sent insatt behandling vid sjukdom.
Socialnämnden har yttrat sig om rutinerna och berörd personal har beskrivit situationen med stora ansvarsområden som "kaosartad och nästan ohållbar".
De har vidare i yttrandet gett förklaring - kraftig underbemanning - till varför arbetet inte fungerat som det normalt gör.
IVO skriver i beslutet att ärendet avslutas med kritik.
"IVO ser allvarligt på att en patient som vårdats i livets slutskede inte fått den smärtlindring, vård och behandling som behövts i rätt tid" skriver IVO som vidare gör bedömningen att kritik kan riktas till socialnämnden vad gäller bristande samordning för patienten samt att det är en brist att det saknats en aktuell samordnad vårdplan för patienten.