Saken handlar dels om att en ungdom blev misshandlad i sitt bostadsrum av tre andra ungdomar frÄn avdelningen, dels om att en ungdom vÄrdades i avskildhet utan tillsyn under cirka sju timmar och i samband med det avvek genom att ta sig ut genom en olÄst dörr och dÀrefter genom en skadad rökbur.
Vid det förstnÀmnda tillfÀllet ska fyra medarbetare ha varit i tjÀnst och befunnit sig i avdelningens allmÀnna utrymme medan tre ungdomar misshandlat en ungdom i den sistnÀmndas bostadsrum, dÀr de utdelat slag mot huvudet och kroppen.
SiS egen utredning har visat att ungdomarna har tillÄtits vistas pÄ varandras rum trots att det Àr emot reglerna.
"Medarbetarna har brustit i att ha uppsikt över ungdomarna vilket har inneburit ett fysiskt och psykiskt lidande för en ungdom" skriver IVO.
Ungdomen som vÄrdades i enskildhet lÀmnades utan tillsyn i cirka sju timmar. Fem medarbetare ska vid tillfÀllet ha varit i tjÀnst, varav en av dem var extra med anledning av att ungdom vÄrdades i enskildhet, tillsynsansvaret lades pÄ vikarien.
Ungdomen hade tÀckt över kameran och gick via en olÄst dörr ut till ett inhÀgnat omrÄde avsett för rökning. InhÀgnaden var skadad sedan vinterns snöröjning vilket ska ha observerats men inte ÄtgÀrdats.
SiS har svarat att flera saker samspelat kring hÀndelsen - det skadade gallret, brister i informationsöverlÀmning, otydlighet, bristande arbetsledning och för lÄg sÀkerhetsmedvetenhet. à tgÀrder, dÀribland utbildningsinsatser, uppges pÄbörjade.
"SiS uppger i yttrandet att det av underlaget frÄn IVO framkommer att medarbetare pÄ Johannisberg brustit i att nÀrvara dÀr ungdomarna befinner sig, sÄvÀl pÄ avdelning som dÄ ungdom vÄrdas i enskildhet, vilket fÄtt stora konsekvenser för ungdomar som blivit utsatta för vÄld eller kunnat avvika" stÄr det i IVOs beslut.
IVO pÄtalar bristerna att SiS brustit i uppsiktsansvar nÀr ungdomen blev misshandlad och att personalen brustit i följsamhet till riktlinjerna nÀr ungdom lÀmnades utan tillsyn.
Ett klagomÄl handlade ocksÄ om bemötande, om att en medarbetare ska ha kallat tvÄ ungdomar för N-ordet och att personalens sÀtt att prata anses vara nedbrytande. IVO skriver avseende den saken att ord stÄr mot ord och att arbetsgivaren vidtagit ÄtgÀrder.