Ivo kritiserar NLL för bristfällig dokumentation i samband med att en kvinna avled på Gällivare sjukhus förra året.
Kvinnan hade drabbats av kallbrand och sökte vård på sjukhuset i Kiruna. Personalen där ville skicka patienten till Gällivare för amputation – men där var hon inte välkommen förrän situationen blev akut.
Under natten drabbades kvinnan av blodförgiftning och transporterades till Gällivare sjukhus på förmiddagen kommande dag. En timme efter ankomsten till Gällivare avled patienten.
I rapporten från Ivo yttrar sig en överläkare vid ortopedkliniken i Gällivare. Läkaren säger att det utifrån beskrivningen från underläkaren i Kiruna inte fanns direkt indikation för akut amputation. Överläkaren säger också att patienten inte hade påtaglig smärta och att det inte fanns några tecken på feber eller blodförgiftning.
Men blodförgiftning utvecklades under natten och när kvinnan kom till sjukhuset i Gällivare var det inte möjligt att utföra kirurgi.
Ivo har inte dragit någon slutsats när det gäller själva fallet, men riktar allvarlig kritik mot landstinget som vårdgivare för "bristande egenkontroll av att innehållet i patientjournalen uppfyller de krav som ställs för en god och säker vård". Ivo beskriver NLL:s dokumentation som sporadisk eller knapphändig.
Eftersom de anmälda händelserna berör brister i organisationen och uppföljning av verksamheten riktar inte Ivo någon kritik mot någon enskild person inom hälso- och sjukvårdens personalstyrka.