26-åringen kom till vuxenpsykiatrin på remiss från primärvården.
- Man bedömde att det fanns en viss risk för självmord, men inte att det var så farligt att man behövde lägga in honom. Det som hände var oväntat, säger Jörgen Skov, chefsläkare vid Sunderby sjukhus.
Mannen hann få behandling öppenvården i ett drygt halvår innan han hittades död i sitt hem en dag i början av november.
Bara någon vecka tidigare hade han varit i samtal med vuxenpsykiatrin. Vid den kontakten gjordes enligt Jörgen Skov ingen bedömning att risken för självmord ökat eller att läget förändrats på så sätt att ytterligare åtgärder var nödvändiga.
Händelsen har anmälts till Socialstyrelsen enligt Lex Maria, vilket är rutin i liknande fall, och kommer att utredas.
- Det är viktigt att se över vad som hände och hur man hade kunnat undvika det. Speciellt när det är unga personer, säger Jörgen Skov.