Bevakningen räckte inte till

Bevakningen räckte inte till. Den aggressiva, dementa åldringen kunde gå in i ett annat rum - och trycka kudden över ansiktet på en sovande granne. Personalen tvingades avbryta och stoppa risken för kvävning.

Ext Midskogen

Foto: Bengt-Åke Persson

LULEÅ2011-06-13 09:14

Midskogen B prisades som årets äldreboende 2009, och har fått stämpeln som ett flaggskepp inom Luleås äldrevård. Det handlar om ett demensboende för äldre med svår oro. Här finns inslag som sinnenas trädgård, spa och ljusrum.

- Jag är otroligt stolt över det här boendet, sade socialnämndens tidigare ordförande Eva Bergström (S), då Midskogen B invigdes 2008.

Men inte ens på Midskogen B går det att undvika farliga situationer bland de gamla.

På kvällen den 1 december i fjol inträffade en incident. Den interna avvikelserapport som NSD tagit del av visar vad som skedde:

"Kunden brukar av och till visa oro och aggressivitet, och var denna kväll upprörd. De två som arbetade på avdelningen var tillsammans inne hos en annan boende som behövde insats av två personer.

När man var klar hos den kunden, gick en personal in till kund A. Man upptäcker då B stående vid sängen, i färd med att trycka kudde och täcke över den medboendes ansikte."

Anmäldes inte enligt Lex Sarah
Den här händelsen är ytterligare ett exempel på en incident som inte anmäldes och utreddes enligt Lex Sarah. Det mönstret upprepar sig alltså. NSD har tidigare rapporterat om våldtäkten på äldreboendet och om fallet med Dagmar Lundberg, som tvingades att dö ensam i sitt hem.

Om händelsen på Midskogen hade inträffat i dag så hade den utretts enligt Lex Sarah. Det uppger Ulla Olsson, medicinsk ansvarig sjuksköterska på socialförvaltningen.

- Efter det som skrivits i media och det vi hört så skulle fallet utretts enligt Lex Sarah i dag. Men jag är säker på att man kommit fram till att det inte rör sig om ett allvarligt missförhållande, säger hon.

Den utsatte grannen visade inga tecken på "allmänpåverkan", enligt rapporten. Personalen tog undan den upprörda gärningsmannen och fick av sjuksköterskan tillstånd att genomföra en så kallad "nödlåsning" - och personen låstes in på sitt rum.

Personalen skriver att inlåsningen skulle behöva ske oftare. "Detta kan hända fler gånger", påpekar man i rapporten. Senare införde vårdpersonalen rutiner som gjorde så att den boende som överföll grannen inte skulle kunna göra det igen.

Här är ett axplock ur de 1 500 interna avvikelserapporter som NSD har granskat. Bristerna finns över hela skalan och på olika boenden. Ibland är det rena småsaker, ibland allvarligare missförhållanden.

2010 01 25

µ En äldre kvinna lämnar Rödkallens äldreboende någon gång under dagen. Det är 20 grader kallt ute. Hemtjänsten hittar henne på en parkering. Hon är förvirrad och säger att hon inte bor där. Av någon anledning har Frideborg en egen nyckel och har därför kunnat ta sig ut. Anhöriga underrättas och Frideborg undersöks av en sjuksköterska.

2010 03 30

µ Sjukskrivningar leder till att sex vårdtagare inte får duscha. Andra vårdtagare påverkas också, en glöms bort till lunchen.

2010 05 05

µ En man larmar om urinläckage från katetern på natten. Personalen som ska hjälpa honom är otrevlig. Dagen efter gråter mannen och är rädd att behöva larma igen.

2010 05 20

µ En kvinna får inte den hjälp hon ska ha då två andra vårdtagare larmar samtidigt.

2010 05 21

µ En kvinna ska få ett besök på morgonen. Men det hinner personalen inte med på grund av andra larm.

2010 07 10

µ En äldre man är orolig efter lunch. Han pratar med personalen på äldreboendet om att gå till banken och att tanka bilen. Han försöker ta ut genom att testa koder på låset. Vid halv ett går han in på sitt rum. Men efter en stund ringer hans fru. Hon berättar att han ringt henne och att han är på väg in till stan.

När personalen kontrollerar Oves rum är det tomt. Fönstret står öppet. Personalen söker efter mannen i området men utan att hitta honom. Till slut ringer man polisen.

2010 05 23

µ En person ska få ett besök - men det uteblir på grund av tidsbrist.

2010 06 29

µ En kvinna med diabetes har vid flera tillfällen lämnats i timmar i sin stol, utan att få ny blöja. Personalen upptäcker att hon därför har fått sår i huden.

2010 07 19

µ En man tar sig inte från toaletten där han sitter vid 05-tiden på morgonen. Nattpatrullen kommer inte, trots att han larmar. Det beror på att personalen har för mycket att göra.

2010 07 21

µ En sommarvikarie lämnar en vårdtagare hängandes i patientlyften medan vikarien talar i mobiltelefon. Han säger bland annat
att han "torkar röv". Senare struntar han i att ge medicin till en boende.

2010 08 05

µ En man skjutsas ut i augustivärmen utanför avdelningen. Han blir lämnad i solen, utan skugga. Mannen blir sittande alldeles för länge och får värmeslag. Han repar sig efter ett tag.

2010 09 04

µ Anhöriga till en man på ett boende säger till en undersköterska att mannen är tungandad. Någon sjuksköterska tillkallas inte för bedömning. Två dagar senare läggs mannen in på sjukhus. Han är uttorkad och har blodförgiftning.

2010 09 08

µ Flera boende får inte den omvårdnad de ska ha på ett äldreboende. Det beror på att personalen är underbemannad.

2010 09 09

µ En man ligger vaken fram till 02.30 eftersom hans fru avlidit nyligen. Han larmar för att han behöver hjälp med att gå på toaletten, men personalen som kommer ifrågasätter varför han behöver hjälp. Mannen blir ledsen och orolig i flera dagar och vet inte om han vågar larma igen.

2010 10 19

µ Personal ska ge en boende omvårdnad på kvällen. Då knakar det till i den boendes vänstra lår. Det visar sig ha uppstått ett benbrott, som måste opereras med platta och skruvar.

2010 11 02

µ En äldre kvinna mår dåligt. Hon har ätit och druckit dåligt ett par dagar. Efter att hon börjat kräkas skickas hon akut till Sunderby sjukhus, där sköterskan meddelar att hon troligen ska bli inlagd. Istället skickas hon tillbaka hem.

Hemtjänstpersonalen noterar att hon fortfarande mår dåligt på kvällen. På morgonen när de ska hjälpa henne slutar hennes hjärta att slå. Personalen ringer ambulans och påbörjar hjärt- och lungräddning. Kvinnan avlider. Enligt Sunderby sjukhus ska Gunborg själv ha tackade nej till att bli inskriven och därför skickats hem.

2010 11 30

µ En kvinna hittas i sin säng. Hon är genomsvettig och ångestladdad eftersom hon inte får luft. Hennes lufttrör är tilltäppta med slem. Det finns instruktioner om att hon inte får sova på rygg och måste ha tillsyn. Trots det inträffar händelsen.

Så jobbar vi med nyheter Läs mer här!

Läs mer om