Patienten blev inskriven på korttidsboendet i december 2013 på grund av oro. Åtta dagar senare fördes personen till sjukhus och avled samma dag.
Enligt anmälan har korttidsboendet inte kontaktat någon läkare i ärendet, trots att det finns journalanteckningar om försämrat hälsotillstånd och ett antal sjuksköterskeinsatser.
Efter en händelseanalys av medicinsikt ansvarig sjuksköterska inom socialförvaltningen konstateras att verksamheten på Fyren måste säkerställa rutinerna kring läkarkontakter. Beredskapschef och biståndshandlaggare ska också skärpa rutinerna, så att inga akuta patienter erbjuds korttidsboende utan primärvårdskontakt.