Luleåbon hade smärtor i buken och sökte under 2017 vård på en hälsocentral i Luleå. Men det tog nio månader innan sjukvården hade konstaterat att det handlade om spridd cancer.
Händelsen är nu lex Maria-anmäld av Region Norrbotten. Enligt anmälan är det inte säkert att en tidigare diagnos ändrat utfallet för patienten, men den långa väntetiden kan ha bidragit till spridningen.
En rad brister i handläggningen har identifierats. Bland annat otydligt utredningsansvar, brist på beslut om fortsatt handläggning, en bristfällig provsvarshantering samt bristfällig tolkning av undersökningsresultat.