Så står det i en anmälan enligt Lex Maria upprättad av regionen under 2019. Anmälan som gäller Norrbotten är inte den enda som rör självmord utan det finns fler, hittills i år tio stycken. I fjol anmäldes totalt 16 under hela året.
Ökar självmorden?
– Vi kan inte riktigt förklara det här. När vi bryter ner siffrorna så är det i Piteå det ökat, annars är det ungefär som det brukar, säger Carl-Johan Westborg, chefsläkare med Lex Maria-ansvar inom närsjukvård, Region Norrbotten.
Han tillägger:
– Chefsläkaren där har också funderat på vad det är som egentligen har hänt.
En anmälan enligt Lex Maria ska enligt patientsäkerhetslagen göras av vårdgivaren då en händelse medfört eller kunde ha medfört en allvarlig vårdskada. Anmälan görs till IVO, inspektionen för vård och omsorg. Vårdgivaren ska också utreda händelsen. Syftet är bland annat att ta reda på om något inom vården kan förbättras så att det inte inträffar igen.
Carl-Johan Westborg säger att i princip så anmäls 100 procent av alla självmord.
– Om det inte finns särskilda skäl som talar emot att vi ska göra en Lex Maria så gör vi alltid det. Särskilda skäl är om en utredning visar att det inte fanns någonting som förklarar eller kunde ha förhindrat självmordet, då finns det inget att anmäla.
Vid självmord ska anmälan ske inom fyra veckor. Enligt ett veckobrev från regiondirektören är utredningstiderna från påbörjande av händelseanalys till färdiga ärendet oacceptabelt långa.
– Jag vet inte riktigt varför det är så. Vår känsla är att verksamheten inte riktigt prioriterar händelseanalyserna i den pressade verklighet som är i dag. Det är så mycket annat som ska göras så det här hamnar i skymundan.
Han säger också att det finns alldeles för få som är utbildade i att leda en händelseanalys som därtill ska göras i ett speciellt datasystem.
Vad blir konsekvenserna?
– Vården måste få veta vad som gick fel så att det inte händer igen. Patientens anhöriga måste få klarhet i vad som egentligen hände, sen är det principiellt viktigt få ut information till övriga Sverige. Det finns en god anledning till att göra utredningen nära händelsen så att man kan förebygga i tid.
Region Norrbotten har i slutet av 2018 anställt en händelseutredare på patientsäkerhetsstaben som i komplicerade fall och ger råd och stöd, oavsett orsak till Lex Maria-anmälan.
– Det har höjt kvalitén avsevärt.