Det efter att Charlotte Nilsson anmält vårdgivaren för flera brister i samband med hennes sambos bortgång.
– Jag kände, det här har inte gått rätt till, säger hon.
Händelsen inträffade i oktober 2020.
Året innan hade Charlotte Nilssons sambo Nisse fått diagnosen matstrupscancer. Han genomgick tuffa behandlingar och den första tiden mådde han förhållandevis bra. Men under 2020 blev han allt sämre och fick till slut läggas in på den palliativa avdelningen på Sunderby sjukhus.
Charlotte Nilsson var nästan alltid där, men en kväll när han var lite bättre åkte hon hem för att äta och duscha.
Flera gånger under kvällen försökte hon ringa avdelningen, utan svar. Klockan 22.30 blev hon uppringd av en sjuksköterska som berättar att Nisse blivit akut sämre.
När hon kom upp på avdelningen stod personalen i dagrummet, berättar Charlotte Nilsson.
– Jag frågar varför är ingen med Nisse?
När hon och en personal gick in i sambons rum fann de honom liggandes på golvet i blod och kräkningar – varpå kaos utbröt. En stund senare meddelade en läkare att sambon avlidit.
Charlotte Nilsson har anmält omständigheterna kring Nisses död till Ivo, som nu kritiserar Sunderby sjukhus palliativa avdelning.
– Det känns: Ja! Jag fick rätt. Det här var så jävla dåligt gjort och så här ska det inte vara, säger hon.
Ivo bedömer att uppsikten över patienten var bristfällig när han försämrades, vilket enligt myndigheten inte är förenligt med kraven för god vård.
Man konstaterar också att det förekommit brister vad gäller journaldokumentation. Dels avseende fallriskbedömning, då journaluppgifterna "ger dubbla budskap". Enligt Ivo har det framgått att patienten inte hade fallrisk, men även att han behövde stöd av två personer vid förflyttning.
Men även att journaluppgifterna var bristfälliga, det då vårdgivaren i den första versionen av journaltexten skrivit att patienten avled lugnt och stilla. Något som senare korrigerades.
Pia Näsvall, hälso- och sjukvårdsdirektör vid Region Norrbotten beklagar händelsen.
– Vi vill verkligen inte att det ska hända och i det här fallet var det en svårt sjuk person som inte fick den omsorg som han borde ha fått, det är inte bra. Jag vet att vi jobbar aktivt hela tiden med framför allt vård i livets slutskede för att vi ska göra det så bra som möjligt, för det är det palliativ vård handlar om, säger hon.
Vidare säger hon att de tar till sig av kritiken.
– Det vi har fått till oss innebär också att vi behöver titta på det och säkerställa att vi gör bättre.
– Vissa grupper av personer ska vi alltid bedöma fallrisk hos, om man är äldre och skör på olika sätt, och sen ska man vidta åtgärder om man ser att det finns en fallrisk. Nu uppfattade jag att man hade gjort det, men sen är det väldigt svårt att se i det här vad som har hänt.
Vad vidtar ni för åtgärder efter det här?
– Vi fortsätter jobba med det vi har gjort hela tiden. Det här är kända områden, fallriskfrågor och att jobba förebyggande och stödjande, och att man också ska ha en trygg och bra tid när man är vid livets slutskede. Det jobbar vi med hela tiden. Vi får ta till oss det här och återigen uppmärksamma oss på hur viktigt det här är, säger Pia Näsvall.
Charlotte Nilsson berättar att hon är en stark person – hon har fått mycket stöd från sina barn och vänner, men händelsen har tärt på henne.
– Det har varit tufft, jag är inte riktigt samma människa som jag var, säger hon.