Det ska bland annat ha dröjt innan nattpersonalen upptäckte att patientens larm var felkopplat och såg ut att komma från ett annan rum.
Detta ledde till att patienten inte fick hjälp med smärtor när denne larmade.
I utredningen som ivo gjort bekräftas också bristande kunskaper i svenska hos personalen. En anhörig fick bland annat höra att patienten hade 17 graders feber.
Inspektionen för vård och omsorg konstaterar även att informationen brast till anhöriga om att vården blev palliativ och att patienten en natt ramlat ur sängen.
Personen avled efter tre veckor på boendet.