Händelserna är anmälda enligt Lex Maria, då de hade kunnat innebära allvarliga vårdskador för de personer som har drabbats. Avvikelserna omfattar sju olika händelser under maj till och med oktober 2024, gällande utebliven dos, felaktigt given dos och ändring av insulindos.
– Jag ser mycket allvarligt på att så många fel har gjorts och vi har därför genomfört flera åtgärder och förbättringar. Vi arbetar också vidare med att höja kompetensen hos våra medarbetare, säger Annika Jonsson, verksamhetschef för hälso- och sjukvård inom Luleå kommun.
Berörd omsorgspersonal har under utredningstiden fråntagits sin delegering och har därmed inte fått ge insulin. Medarbetarna har efter åtgärder och samråd med sjuksköterska därefter fått tillbaka delegeringen. Enligt Annika Jonsson har en arbetsgrupp också tillsatts där personalen under ledning av ansvarig sjuksköterska på boenden och inom hemtjänsten har fått genomgå kunskapstest.
Alla som ger insulin har nu också en checklista för alla patienter, med rutinerna steg för steg. Enligt Annika Jonsson har det visat sig att personal kan uppleva svårigheter i att tyda vissa ord som står på handlingen i läkemedelslistan som kommer från läkaren.
Därför utbildas nu all vård- och omsorgspersonal på kommunens boenden och inom hemtjänsten i hur de ska tolka informationen i handlingarna och alla som har delegation för insulin repeterar Apotekets utbildning för läkemedlet.
– Insulin är ett potent läkemedel och det här hade kunnat få svåra konsekvenser. Vi jobbar alltid med att öka kompetensen, men just nu gör vi det mer intensivt inom det här området, säger Annika Jonsson.