Region Norrbotten har anmÀlt sig sjÀlva till Inspektionen för vÄrd och omsorg efter det att en patient tog sitt liv under en permission frÄn vuxenpsykiatrin pÄ Sunderby sjukhus.
Under perioden mellan 1 september och 29 december 2022, hade den 65-Äriga patienten kontakt med vÄrden vid flertalet tillfÀllen och var stundtals inlagd pÄ vuxenpsykiatrin.
Sista kontakten med vÄrden, innan patienten tog sitt liv, var i slutet av december 2022, dÄ hen var inlagd under flera dagar.
LÀkaren gör dÄ bland annat bedömningen att patienten har akut förhöjd suicidrisk och behov av slutenvÄrd.
Ny medicin sÀtts in och pÄ morgonen den sista dagen patienten var inlagd konstaterar överlÀkaren en pÄtaglig förbÀttring. I journalen framgÄr att patienten önskar permission för att fira nyÄr med sÀrbon.
TvÄ timmar senare noterar en socionom, under ett telefonsamtal med patienten att hen inte mÄdde bra och hade uttryckt att hen inte ville leva. Klockan 15 pÄ eftermiddagen skriver en skötare bland annat att patienten upplevs förvirrad och inte vill komma ut frÄn rummet. Patienten fick inte ihop varför hen var pÄ sjukhus och hade svÄrt att förstÄ sammanhang, att se pÄ tv eller lÀsa en bok. Patienten hoppade mellan Àmnen och höll ingen röd trÄd.
Senare pÄ eftermiddagen beviljar överlÀkaren en fem dagar lÄng permission frÄn avdelningen, i hÀndelse av försÀmring kunde patienten Äterkomma direkt till avdelningen.
NÄgra dagar senare tar patienten sitt liv.
Flera brister konstateras i anmÀlan, bland annat att ingen nÀrstÄende kontaktades samt att ingen sÀkerhetsplanering eller planerad uppföljning fanns i samband med permissionen. à terkommande noteringar frÄn skötare om oro hos patienten finns under perioden men de har aldrig uppmÀrksammats inför bedömningen av permission.
Under perioden hade patienten 53 olika vÄrdkontakter. Av dessa var 22 lÀkare. Utredningen visar att de fysiska besöken var fÄ och att anhörigkontakten brast. Utredningen om hemförhÄllandena anses ha varit otillrÀcklig, enligt nÀrstÄende hade aldrig patienten fÄtt berÀtta för vÄrden om förmÄgan i hemmet, enligt anmÀlan hade den informationen kunnat pÄverka beslutet om permission.
Ăven stödet för att ta mediciner under perioden anses vara otillrĂ€ckligt, dĂ„ patienten Ă„terkommande oroades för biverkningar och effekter.