Regionen anmäler vårdbrister – patient tog sitt liv

Region Norrbotten har anmält sig själva till Inspektionen för vård och omsorg efter det att en patient tog sitt liv under en permission från vuxenpsykiatrin på Sunderby sjukhus.

Under perioden mellan 1 september och 29 december 2022, hade den 65-åriga patienten kontakt med vården vid flertalet tillfällen och var stundtals inlagd på vuxenpsykiatrin. 

Sista kontakten med vården, innan patienten tog sitt liv, var i slutet av december 2022, då hen var inlagd under flera dagar.

Läkaren gör då bland annat bedömningen att patienten har akut förhöjd suicidrisk och behov av slutenvård.

Ny medicin sätts in och på morgonen den sista dagen patienten var inlagd konstaterar överläkaren en påtaglig förbättring. I journalen framgår att patienten önskar permission för att fira nyår med särbon.

Två timmar senare noterar en socionom, under ett telefonsamtal med patienten att hen inte mådde bra och hade uttryckt att hen inte ville leva. Klockan 15 på eftermiddagen skriver en skötare bland annat att patienten upplevs förvirrad och inte vill komma ut från rummet. Patienten fick inte ihop varför hen var på sjukhus och hade svårt att förstå sammanhang, att se på tv eller läsa en bok. Patienten hoppade mellan ämnen och höll ingen röd tråd. 

Senare på eftermiddagen beviljar överläkaren en fem dagar lång permission från avdelningen, i händelse av försämring kunde patienten återkomma direkt till avdelningen.

Några dagar senare tar patienten sitt liv.

Flera brister konstateras i anmälan, bland annat att ingen närstående kontaktades samt att ingen säkerhetsplanering eller planerad uppföljning fanns i samband med permissionen. Återkommande noteringar från skötare om oro hos patienten finns under perioden men de har aldrig uppmärksammats inför bedömningen av permission.

Under perioden hade patienten 53 olika vårdkontakter. Av dessa var 22 läkare. Utredningen visar att de fysiska besöken var få och att anhörigkontakten brast. Utredningen om hemförhållandena anses ha varit otillräcklig, enligt närstående hade aldrig patienten fått berätta för vården om förmågan i hemmet, enligt anmälan hade den informationen kunnat påverka beslutet om permission. 

Även stödet för att ta mediciner under perioden anses vara otillräckligt, då patienten återkommande oroades för biverkningar och effekter.