Tre gånger per natt skulle personalen titta till brukaren. Men en natt i augusti i år uteblev besöken. Samma natt föll brukaren också ur sin säng.
Nu har personalen på socialförvaltningen i den berörda kommunen upprättat en anmälan enligt lex Sarah. Efter olyckan har arbetsplatsen gjort en översyn och förbättring av sina rutiner, enligt anmälan.
Under den aktuella natten ska personalen haft 54 tillsyner bokade, plus att brukare med trygghetslarm kunde larma vid behov.