Det första tillfället var då patienten remitterats från hälsocentral med en misstänkt tumör i tarmen. En provtagning utfördes, som visade cellförändringar, men därefter skedde inget från läkarens sida.
Drygt ett halvår senare remitterades patienten åter från hälsocentralen med frågeställning på varför utredning uteblivit. Då började patientens provsvar utredas och det visade sig att cellförändringarna utvecklats till lokalt avancerad cancer.
Patienten fick genomgå strålbehandling och därefter operation.
Ett år efter operationen hittades lymfkörtelförstoringar och tumörmarkörer i patienten. Detta glömde dock läkaren återigen bort att utreda vidare.
Två år senare sökte patienten vård för bröstsmärtor, vilka visade sig vara resultat av massiv metastasering av lymfkörtlarna kring hjärta och lungor.
IVO riktar nu skarp kritik mot ansvarig läkare och landstinget verksamhet.
"Det är viktigt att verksamheten hittar system och arbetssätt som förhindrar liknande händelser", skriver IVO i sitt beslut.