Barnet låg i sätesbjudning, men bedömningen som gjordes i förväg var att barnet ändå skulle kunna födas vaginalt utan risk, efter röntgen och kontroll av barnets mått och vikt. I anmälan till inspektionen för vård och omsorg (IVO) skriver kvinnan som födde barnet att hon kände sig trygg med att föda vaginalt efter personalens information.
Men mitt under förlossningen fastnade barnets huvud i födslokanalen, en känd komplikation vid förlossning med foster i sätesbjudning och även anledningen till att förberedande undersökningar görs.
Kvinnan uppger i sin anmälan att hon då bad om kejsarsnitt, men nekades detta.
Trots en mängd olika försök att lossa barnet så slutade förlossningen med att barnet fick syrebrist när man äntligen fick ut det efter att kvinnan klipptes.
IVO konstaterar att ingen ultraljudsundersökning hade gjorts innan, vilket är rutin då forstret ligger i sätesbjudning, och anser att de avsteg som gjorts från rutinen är olämpliga med hänsyn till patientsäkerheten. IVO kritiserar även att rutinen med att ringa in bakjour inte följts, samt bristande journalföring där det under intervjuer med de inblandade konstaterats att uppgifter om smärtlindning inte antecknats på korrekt sätt.
I journalerna fanns heller inga anteckningar om att kvinnan ska ha bett om kejsarsnitt och därför kan IVO inte ta något beslut i frågan.
Av barnets patientjournal framgår att det vid en månads ålder bedömdes ha utvecklats på ett normalt sätt, men att det ännu var för tidigt för att bedöma om barnet fått några bestående men till följd av det inträffade.