Det var i oktober förra året som kvinnan valde att avsluta sitt eget liv. Då hade hon under de senaste dagarna haft flera kontakter med sin hälsocentral. Hon hade också telefonkontakt med psykiatrikliniken vid sitt närsjukhus, men hänvisades till primärvården.
Men det var först när hon träffade en kurator – två dagar efter första kontakten och en dag innan hon tog sitt liv – som en bedömning av suicidrisken gjordes.
Därför riktar Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) kritik mot både hälsocentralen och psykiatrikliniken.