Det var i augusti förra året som ambulans larmades ut till en patient med bröstsmärta i Östra Norrbotten. Personalen på plats gjorde en undersökning, bland annat togs ett EKG med avvikande resultat. Enligt anmälan till IVO har patienten tidigare haft en hjärtinfarkt.
Ambulanspersonalen fattar dock beslut om att lämna patienten hemma, med rådet att nästa dag söka vård på hälsocentralen.
Patienten gör som den blir tillsagd – och på hälsocentralen noteras märkbara EKG-förändringar och bedömningen blir hjärtinfarkt. Patienten skickas då till universitetssjukhuset för att få en bypassoperation.
Trots att vården dröjde klarade sig patienten utan vårdskada.
Händelsen Lex Maria anmäls enligt sjukvårdens rutiner, då det fanns en stor risk för allvarlig vårdskada.